致全县城乡参保居民的一封信

广大城乡参保居民朋友们：

　　根据《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障实施方案(试行)》和《铜陵市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障实施方案(试行)》的规定，从2019年7月1日开始，我县城乡居民执行全市统一的基本医疗保险报销政策。现就具体报销政策介绍如下：

　　一、门诊报销

　　1.普通门诊报销。只设门诊统筹报销政策(取消了原新农合的大额普通门诊、动物伤害处置门诊和原城镇医保的学生意外伤害门诊报销待遇)，报销比例由原来县、乡、村35%-55%的不同比例全部调整为55%，但每次报销限额不能超过25元，当年度每人最高只报销50元，家庭成员之间可相互使用。同时规定了在县外医院就诊的普通门诊费用不能报销(但罕见病的门诊费用除外，具体病种和报销政策由市医保局出台政策规定，具体情况到时可以电话咨询)。

　　2.常见慢性病门诊报销。常见慢性病病种增加到了38种，分别是：艾滋病机会性感染、白癜风、白塞氏病、癫痫、恶性肿瘤、风湿性关节炎、干燥综合症、有并发症的高血压病、股骨头坏死、冠心病(心肌梗塞)、肌萎缩、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、结核病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、慢性溃疡性结肠炎和克罗恩病(克罗恩病另行确定)、慢性活动性肝炎、慢性肾功能不全失代偿期、慢性肾炎、心脏病并发心功能不全(Ⅱ级以上)、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、弥漫性结缔组织病、脑出血及脑梗塞恢复期、脑膜瘤、脑性瘫痪(小于7岁)、帕金森病、前列腺增生、强直性脊柱炎、肾病综合症、有并发症的糖尿病、特发性血小板减少性紫癜、晚期血吸虫病、银屑病、硬皮病、支气管哮喘、中枢性尿崩症、重症肌无力。

　　其中：恶性肿瘤、干燥综合症、股骨头坏死、结节性多动脉炎、慢性肾功能不全失代偿期、弥漫性结缔组织病、中枢性尿崩症是常见慢性病新增病种。

　　根据政策规定，常见慢性病门诊报销不设起付线，但是只有在医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用才能进行报销。同时每个病种都设定了药品、诊疗项目报销范围和最高报销限额，符合药品、诊疗项目内的费用报销比例为60%。

　　3.特殊慢性病报销。特殊慢性病有15种，分别是：再生障碍性贫血、白血病、精神障碍(重性)、恶性肿瘤(放化疗)、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后(抗排异治疗)、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失代偿期)、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后(抗排异治疗)、心脏起博器置入术后(抗排异治疗)。根据市医保报销政策调整，原来的血友病、肝豆状核变性两个病种调整到罕见病门诊报销，患有这两个病种的参保居民不用担心。

　　特殊慢性病门诊医药费用参照普通住院政策报销，起付线按就诊最高级别医院的起付线计算。

　　二、住院报销

　　1.普通住院起付线和报销比例。

　　县内一级及以下医院、社区卫生服务中心起付线200元，报销比例85%，乡镇卫生院报销比例90%；

　　县内二级医院起付线500元，报销比例75%，县级医院报销比例80%；

　　铜陵市属三级医院起付线700元，报销比例70%；

　　铜陵市省属三级医院起付线1000元，报销比例65%。

　　省内铜陵市外医院住院的，上述类别医院起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点(与我县医保局签定服务协议的毗邻市外市级医院享受市内同级别医院报销政策)。

　　省外住院的，起付线按当次住院总费用的20%计算(不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元)，报销比例60%。

　　2.分娩住院报销。自然分娩住院补助800元、剖宫产补助1200元。有并发症或合并症住院参照普通住院报销政策执行，但不再享受定额补助。

　　3.伤害住院报销。明确有他方责任的意外伤害住院医药费用由责任方按照确定的责任大小依法承担；无他方责任的按普通住院待遇报销。其中因酗酒、打架、斗殴、吸毒和自杀、自伤、自残(精神病人除外)等原因造成的意外伤害医药费用医保不予报销。

　　4.报销封顶线。25万元(含普通住院、分娩住院、无他方责任意外伤害住院、慢性病门诊及按病种付费等报销)。

　　5.保底报销比例。住院医药费用报销保底比例省内医院是45%，省外医院是40%。

　　保底比例计算方法为：保底报销金额=(当次住院总费用–负面清单费用–起付线)×保底报销比例。

　　6.市外医院转诊报销政策。根据省、市城乡居民统一基本医保保障待遇政策规定，我县城乡居民未办理转诊手续到市域外医院住院就诊的，报销比例及保底比例均降低10个百分点。

　　7.跨省直报政策。在省外医院住院治疗，通过国家平台结算的，执行就医地医保目录，参保地报销待遇，报销比例由省医保局统一规定。

　　三、大病保险报销

　　1.起付线。一个参保年度内计1次起付线2万元。

　　2.报销比例。大病保险报销金额=(参保患者住院及特殊慢性病门诊年度累计医药费用–负面清单费用–基本医保已报销金额–基本医保起付线–大病保险起付线)×分段报销比例。报销比例为：扣除起付线以后，10万元以内段报销比例60%；10-20万元段报销比例70%；20万元以上段报销比例80%；三段保底费用相加为当次实际保底报销金额。

　　3.年封顶线。省内医院大病保险报销封顶线30万元，省外医院封顶线20万元，两者不叠加计算。一个参保年度内，大病保险合规费用中既含省内医院又含省外医院的执行省内医院30万元封顶线。

　　四、其它政策规定

　　1.根据省、市统一城乡居民基本医疗保险待遇保障政策规定，所有的医药费用报销必须符合《安徽省基本医疗保险药品目录》、《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《常见慢性病和特殊慢性病用药及诊疗目录》和《安徽省城乡居民基本医保和大病保险负面清单》的规定，不符合规定的不能进行医保报销。

　　2.按病种付费的政策，仍按原省、市政策执行，如有不清楚可以电话咨询。

　　3.建档立卡贫困人口医保报销政策继续保持不变。

　　4.为保障政策调整后，平稳衔接，我县参保居民在医疗费用报销时(包括即时结报、非即时结报)按原规定提供相关证件和材料。

　　5.《铜陵市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障实施方案(试行)》我县从2019月7月1日起执行(以出院时间为准)。

　　6.咨询电话

　　县医保经办电话(区号0562) 县医疗保障局2901169

　　县合医局 3227645 3226645 县医保局 3253522 3257480

　　县外转诊经办电话

　　县医院转诊办公室联系电话：2975926

　　县中医院转诊办公室联系电话：13855691631

　　城镇居民转诊暂时在人社大楼一楼医保大厅办理登记备案

　　祝您身体健康，万事如意，合家幸福！

枞阳县医疗保障局

2019年6月28日